High School Equivalency Program (HEP) - Spanish
High School Equivalency Program (HEP) - Spanish
Formulario de Interés
Nombre:
Nombre:
*
Nombre
Apellidos
Correo Electrónico:
*
Teléfono:
Teléfono:
*
-
###
-
###
####
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
/
MM
/
DD
AAAA
Dirección de casa:
Dirección de casa:
*
Dirección
Dirección (continuación)
Ciudad
Select a State
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado / Provincia / Región
Código postal
United States
País
Estado Civil
*
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Otro:
Otro:
Ultimo grado escolar a el que asistió:
*
Idioma preferido para el examen:
*
Como escucho sobre el programa?
*
Alguien en su familia inmediata ha laborado por un mínimo de 75 días durante los últimos 24 meses en trabajo de agricultura temporal.
Alguien en su familia inmediata ha laborado por un mínimo de 75 días durante los últimos 24 meses en trabajo de agricultura temporal.
Si
No
Nombre:
Relación:
Tipo de trabajo:
Por favor seleccione uno (si no sabe, no responda):
Por favor seleccione uno (si no sabe, no responda):
Inmigrante: Usted esta en el Programa de Educación Inmigrante, o ha estado en el Programa de Educación Inmigrante
Temporal: Tus padres o usted han trabajado por un mínimo de 75 días durante los últimos 24 meses en trabajo de agricultura temporal.
Comentarios/Preguntas/Notas
For office use only:
Follow up date: ___________ Call____ Emailed ____ Home Visit ____
Draw your signature into the box below.
*
Draw
or
Type
I understand this is a legal representation of my signature.
Clear
Full Name
I understand this is a legal representation of my signature.